Linee Guida

In passato la diagnosi di Disturbi Respiratori Sonno Correlati (DRSC) era considerata possibile solo con la polisonnografia notturna in laboratorio con personale di sorveglianza dedicato. Questa, pur garantendo certezza diagnostica, a causa della sua complessità metodologica, della necessità di locali dedicati e di personale con particolare esperienza nel settore è time and money consuming. Per queste ragioni sono pochi e con disomogenea distribuzione i laboratori del sonno ad indirizzo respiratorio operanti in Italia. Questi, per lo più presenti nelle regioni settentrionali, non possono comunque soddisfare il crescente e progressivo incremento della richiesta. Le ragioni per tale incremento derivano non solo dalla elevata diffusione di tali disturbi ma anche dalla crescente attenzione che il medico specialista, ed in misura seppure minore, quello di medicina generale dedicano a tali problematiche. Questo porterà nel breve termine all’aumento della richiesta per prestazioni diagnostiche e terapeutiche, ed a lungo termine all’incremento del numero di pazienti in trattamento. Almeno per quanto riguarda l’ OSAS, il più diffuso dei DRSC, lo sviluppo tecnologico nell’ultimo decennio ha reso possibile una diagnosi strumentale anche con metodiche alternative alla PSG-Lab. Tali metodiche hanno differente grado di complessità e rendendo possibile la registrazione al domicilio dell’assistito non necessitano di registrazioni in laboratorio né tantomeno di sorveglianza da parte di personale dedicato. Ciò permette l’incremento del numero di prestazioni strumentali con contenimento dei costi. Le Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell’Adulto pubblicate dall’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) e dall’Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS) indicano un percorso che, con certezza ed accuratezza di diagnosi, partendo dal quadro clinico del paziente permette di scegliere la metodica poligrafica più semplice e meno costosa. Inoltre è di particolare rilievo come tali linee guida prevedano l’obbligatorietà della PSG-Lab, metodica più costosa delle altre, solo nei casi risultati dubbi dopo monitoraggio cardiorespiratorio o polisonnografia portatile. Tali indicazioni sono indirizzate a tutti gli specialisti in Malattie dell’Apparato Respiratorio operanti in un laboratorio per lo studio dei disturbi respiratori sonno-correlati.

Le finalità del presente documento sono:

• incrementare il numero di prestazioni clinico-strumentali per laboratorio
• incrementare il numero di laboratori per lo studio dei disturbi respiratori sonno-correlati
• favorire una loro più omogenea distribuzione sull’intero territorio nazionale
• favorire per aree territoriali l’attività integrata di Centri ed Ambulatori di Medicina del Sonno ad indirizzo respiratorio
• ridurre la migrazione degli assistiti verso laboratori lontani dal loro luogo di residenza

Le ricadute attese sono:

• migliorare la qualità della prestazione erogata
• ridurre i costi sanitari destinati al trattamento dei DRSC e della morbidità ad essi correlata
•  messa in atto di processi per la definizione delle più appropriate modalità di gestione del paziente affetto da DRSC
• condivisione tra operatori di uno o più laboratori dei programmi di gestione del paziente affetto da DRSC e loro implementazione
• ridurre i costi sanitari indiretti per l’assistito.

L’Unità Operativa Pneumologica dedicata ai DRSC identifica la struttura che realizza registrazioni poligrafiche notturne, in un reparto di degenza ordinaria o al domicilio del paziente, comunque in assenza di personale di sorveglianza dedicato.

Le attività realizzate sono:

• di tipo diagnostico
• di tipo terapeutico e prescrittivo con titolazione di protesi tipo CPAP o ventilatorie in genere
•  follow-up clinico-strumentale

Occorre altresì assicurare lo studio dell’ossiemia per eventuale prescrizione di O₂ terapia come da normativa vigente in materia di OLT. Bisogna anche valutare l’eventuale coesistenza di un’alterazione funzionale respiratoria volumetrica e/o dello scambio gassoso.

Esami eseguibili:

• Polisonnografia notturna
• Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo
• Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto
• Pulsossimetria transcutanea
• PaCO₂ transcutanea.

Apparecchiature:

• Polisonnigrafo portatile
• Pulsossimetro con memoria
• Misuratore di PaCO₂ transcutanea con memoria
• Protesi a pressione positiva continua nelle vie aeree (CPAP, AutoCPAP, BiLevel) o volumetriche (allo scopo di garantire l’oggettiva misura della compliance al trattamento è necessario che tali protesi siano dotate di contaore)
•  Set di maschere nasali e facciali di diverse fatture e dimensioni

Il Medico deve essere specialista in Malattie dell’Apparato Respiratorio con specifiche competenze e/o maturata esperienza nella diagnosi, trattamento e follow-up dei DRSC.

I suoi compiti sono:

• informazione adeguata del soggetto in merito all’indagine prescritta, alla diagnosi di DRSC, alla prescrizione terapeutica, ed al follow-up
• scelta della metodica più idonea per la diagnosi di certezza
• refertazione degli esami
• diagnosi di DRSC ed indicazioni terapeutiche
•  prescrizione delle valutazioni specialistiche complementari (cardiologia, neurologia, chirurgia maxillo-facciale, endocrinologia,  odontoiatria, otorinolaringoiatria)
• prescrizione protesi tipo CPAP o per assistenza ventilatoria notturna
• impostazione del follow-up
•  esecuzione prelievi di sangue arterioso
•  controllo di qualità degli esami e della scelta dei valori teorici di riferimento
•  controllo di sicurezza delle apparecchiature utilizzate
• controllo delle potenziali infezioni trasmissibili
• gestione delle emergenze
• gestione e programmazione attività routinaria
• definizione delle priorità e programmazione ampliamento diagnostico.

A causa della difficoltà nel definire oggettivamente ed indicare quale operatore abbia “specifiche competenze e/o maturata esperienza in materia di DRSC” è auspicabile che questi abbia partecipato a corsi AIMS di Medicina del Sonno (Corso Residenziale Bertinoro), o a corsi AIPO in materia di DRSC e/o abbia frequentato un Centro del Sonno Cardio-respiratorio o Multidisciplinare, e/o abbia conseguito il titolo di Esperto in Medicina del Sonno dell’AIMS.